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Was du über Arthrose wissen solltest

 

Arthrose hat Auswirkungen auf die Mobilität, auf physische Funktionen, Schlaf und Stimmung (Briggs et al. 2016, Hawker et al. 2008). Arthrose wird am häufigsten im Knie angegeben, jedoch kann jedes Gelenk von Arthrose betroffen sein. 5-25% der Patienten haben Arthrose in mehreren Gelenken (Nelson et al. 2014). Die WHO schätzt, dass 18,0% der Frauen und 9,6% der Männer ab 60 Jahren an symptomatischer Arthrose leiden. Schmerzen sind ein Kardinalsymptom, welche die Funktion, Mobilität, Arbeitsproduktivität und die körperliche Leistungsfähigkeit einschränken und die gesundheitsbezogene Lebensqualität reduzieren (Badlissi 2018). Die Arthrose betrifft alle Gelenkstrukturen. Biomechanische, sowie entzündliche Komponenten sind an der Entstehung und Progression der Arthrose beteiligt. 

Die Arthrose ist eine komplexe Erkrankung, die das gesamte Gelenk und die umliegenden Muskeln betreffen. Verletzungen/Traumata an Gelenkstrukturen erhöhen das Arthrose-Risiko. (Poulsen et al. 2019). Es kommt zu reaktiven Knochenveränderungen (Bildung von Osteophyten, erhöhte Steifigkiet des subchondralen Knochens, Knochenmarkläsionen) die das Gelenk stabilisieren sollen, jedoch sich negativ auf die Beweglichkeit und Funktion des Gelenks auswirken (Culvenor et al. 2019, Karsdal et al. 2012, Felson 2013).

Der hyaline Knorpel wird durch einen gesunden Wechsel von Be- und Entlastung ernährt. Deshalb kann sowohl übermäßige, lang andauernde Belastung oder abnormale/schlecht verteilte Belastung und mechanischer Stress zum Verlust von hyalinen Knorpel führen. Umgekehrt führt aber auch eine Ruhigstellung oder eine zu geringe Belastung zu einer ungünstigen Veränderung (Ausdünnung) des Knorpels. (Andriacchi et al. 2004, Eckstein et al. 2006) 

 

Eine Adipositas (Übergewicht) ist sowohl aufgrund der mechanischen Überbelastung als auch durch Stoffwechselmechanismen und Entzündung mit der Arthrose assoziiert. Fett ist ein endokrines Gewebe, das pro-inflammatorische Mediatoren bildet und damit Entzündungsprozesse im Körper verursacht und aufrechterhält (Berenbaum 2013, Griffin & Guilak 2005, Margetic et al. 2002). Bei Arthrotikern sind viele Merkmale von Entzündungskrankheiten zu finden. Darunter gehört das Vorhandensein von Entzündungsmediatoren (Zytokine, Chemokine und Adipokine) einschließlich einer Synovitis (Gelenkschleimhautentzündung). (Berenbaum 2013, Miller et al. 2019, Azamar-Llamas et al. 2017, Tu et al. 2019, Sellam & Berenbaum 2010, Scanzello & Goldring 2012). 

Muskelschwäche ist ebenfalls ein Risikofaktor kann aber auch eine mögliche Folge einer Arthrose sein. Betroffene mit Kniearthrose zeigen eine um 10-56% geringere Quadrizeps- Kraft als die gesunde Kontrollgruppe. (Alnahdi et al. 2012).Diese Schwäche resultiert aus der Muskelatrophie und einem sensomotorischen Defizit, welches sich als Folge der Schmerzen und der Entzündung entwickelt. (Alnahdi et al. 2012, Roos et al. 2011, Ageberg & Roos 2015, Oiestad et al. 2015) 

 

Entzündungen können zu Schwellungen führen, die die Sinnesrezeptoren im Gelenk schädigen können. Die Erregbarkeit innerhalb der Nervenbahnen verändert sich so, dass nicht mehr alle motorischen Einheiten rekrutiert werden können (Alnahdi et al. 2012, Roos et al. 2011, Ageberg & Roos 2015). Dies führt zu verminderter Kraft, ungünstigen Muskelaktivierungsmustern, einem Mangel an Koordination, verminderter dynamischer Gelenkstabilität, einer beeinträchtigten posturalen Kontrolle und einer reduzierten allgemeinen Leistungsfähigkeit. Diese Faktoren erhöhen wiederum die punktuelle, unphysiologische Gelenkbelastung während der Aktivität.

Internationale Leitlinien machen klare Angaben zur „besten“ Evidenz zur Behandlung von Arthrose (RACGP 2018, McAlindon et al. 2014.,NICE 2014, Bannuru et al. 2019, Kolasinski, et al. 2020).

 

 

Schlüsselbehandlungen 

Die drei Erstlinienbehandlungen für Kniearthrose (Chae et al. 2014, Bannuru et al. 2019, Brosseau et al. 2017 a, b, Kolasinski et al. 2020, Fernandes et al. 2013 ) sind: 

1.Edukation und Selbstmanagement

2.Training und physische Aktivität 

3. Bei Bedarf: Reduktion des Übergewichts

Diese Behandlungen sind der Kern jeder Arthrosebehandlung. Sie haben gezeigt, dass sie Schmerzen effektiv lindern, die Gesamtfunktion verbessern und die Lebensqualität steigern. Bei Patienten mit schweren Beeinträchtigung des Gangs empfehlen die Leitlinien Gelenkschienen, Gehstöcke, orthopädisches Schuhwerk und andere unterstützende Technologien (Kolasinski et al. 2020, Fernandes et al. 2013 ). 

Die TOP 3 der wichtigsten Aussagen für Patienten sind: 

1) Physische Aktivität und individualisierte Trainingsprogramme können Schmerzen reduzieren und die Funktion verbessern.

2) Ein Gewichtsverlust durch Training und Ernährungsumstellung ist sehr hilfreich bei übergewichtigen Patienten. 

3) Die Symptome der Arthrose können auch ohne Operation deutlich reduziert werden. 

 

Weitere Schlüsselbotschaften waren (French et al. 2015: 

• - „Die Symptome der Osteoarthrose können von Mensch zu Mensch stark variieren!“
• - „Arthrose ist kein unvermeidlicher Bestandteil des Älterwerdens!“
• - „Sie sollten langfristig die Einnahme von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten gegen Ihre Osteoarthritis vermeiden!“
• - “Gelenkschäden auf einem Röntgenbild zeigen nicht an, wie stark Sie von Ihrer Osteoarthritis betroffen sein werden!" 

 

Training und physische Aktivität sind etablierte Behandlungsmethoden zur Symptomreduktion und Verbesserung der physischen Funktion bei Patienten mit Kniearthrose (Chae et al. 2014, Bannuru et al. 2019, Brosseau et al. 2017 a, b, Kolasinski et al. 2020, Fernandes et al. 2013). Die meisten Arten von therapeutischem Training und physischer Aktivität haben positive und bedeutsame Effekte auf Schmerz, Funktion, Lebensqualität, Schlaf und Stimmung, unabhängig vom Alter, Schwere der Erkrankung, Schmerzniveau oder dem funktionalen Status (Bannuru et al. 2019, Kloppenburg et al. 2019, Hurley et al. 2018, Fransen et al. 2015). 

 

Die Literatur zeigt, dass 150min moderates aerobes Training pro Woche oder 2 Tage moderate bis intensive Muskelkräftigung pro Woche zu guten Ergebnissen führt. Umgerechnet entspricht eine Schrittzahl von ungefähr 7500 Schritten pro Tag der aeroben Trainingsgestaltung. Im Allgemeinen kann jede Art des Aktivität (Krafttraining, Ausdauertraining, Yoga, Tai Chi etc.) zu Verbesserungen der Symptomatik führen. Es besteht ein Nutzen unabhängig von der Intensität der therapeutischen Übungen (Regnaux et al. 2015). Jedoch gibt es Hinweise, dass eine höhere Dosierung und Intensität zu einem größerem Nutzen führt (Moseng et al. 2017). 

 

Gelenkknorpel 

Die Knorpelgesundheit ist abhängig von zyklischer Belastung (Andriacchi et al. 2004). Eine reduzierte Belastung kann zu einer Ausdünnung der Knorpelschicht führen (Eckstein et al. 2006). Exzessive Belastung ist ein Risikofaktor für Arthrose. 

Aber was ist der Effekt von therapeutischen Übungen auf den Knorpel? Insgesamt zeigt die Literatur, dass es nicht zu einer Erhöhung der Abnutzung kommt, wenn man moderate Belastungen ausführt (Bricca et al. 2019a). Unter Umständen wird die Gesundheit des existierenden Knorpels noch erhöht. 

 

Moderates Training ist mit einer Reduktion der Knorpeldegeneration und Entzündung assoziiert, die durch die Bestimmung diverser Biomarker festgestellt wurden. Mazor et al. (2019) fanden heraus, dass Training unter Gewichtsbelastung zwar zu einer Knorpeldegeneration führte, diese jedoch auch bei Gesunden auftrat und die Werte sich relativ schnell wieder normalisiert haben. Bricca et al. (2019b) zeigten in einer Übersichtsarbeit, dass der Knorpel und die dazugehörigen inflammatorischen Biomarker sich durch Training zumindest nicht verschlechterten und u.U. sogar einen positiven Effekt zeigten (niedrige Qualität der Evidenz). 

 

 

Gewichtsreduktion bei Bedarf 

Über ein Drittel der Weltbevölkerung kann als übergewichtig eingestuft werden und der Trend ist steigend. Man erwartet, dass im Jahr 2030 55% der Weltbevölkerung übergewichtig sein wird (Kelly et al. 2008, Chooi et al. 2018). Alle internationalen Leitlinien empfehlen einen Gewichtsverlust ab einem BMI ≥ 25, da dann eine Entwicklung von Knie-und Hüftarthrose und das Fortschreiten von Kniearthrose wahrscheinlicher wird (Lohmander et al. 2009). Übergewicht wird mit weiteren Erkrankungen wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes, endokrine Erkrankungen,… assoziiert (Chapple et al. 2011). 

Übergewicht hat, aufgrund von inflammatorischen und metabolischen Veränderungen, einen systemischen Effekt auf den Körper und wird als primärer Risikofaktor für chronische Erkrankungen (inklusive Kniearthrose) angesehen (Bliddal et al. 2014, Oliveira et al. 2020). Eine Gewichtsreduktion von ca. 5.1 kg vermindert das Risiko der Entwicklung einer Kniearthrose, um mehr als 50% bei Frauen mit einem BMI > 25 kg/m2 (Felson et al. 1992). Eine Metaanalyse (Chu et al. 2018) zeigte, dass bei Erwachsenen mit milder bis moderater Kniearthrose und einem BMI zwischen 33.6-36.4 kg/m2 eine Gewichtsreduktion zwischen 5-10% zu einer signifikanten Verbesserung bei Schmerz, selbstberichteter Behinderung und Lebensqualität führt. 

Intervention, die allein auf Diäten basieren, zeigen jedoch kaum Effekte bei der Schmerzreduktion, wohingegen eine Kombination von Diät und Training einen moderaten Effekt erzielte (Hall et al. 2019). Eine reine Diät ist besser als reines Training (aerobes + Krafttraining) zur Gewichtsreduktion. Jedoch liefert die Kombination von Training und Diät die besten Resultate bzgl. des Gewichtsverlustes (Messier et al. 2013). 

 

 

Pharmakologische Therapien 

Nicht-steroidale Antirheumatika NSAR Topische NSAR (Salben, Cremes) sind, aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils, oralen NSAR vorzuziehen (Kolasinski et al. 2020, Bannuru et al. 2019).
Die ACR Leitlinien empfehlen darüber hinaus auch die orale Gabe von NSAR und intraartikuläre Kortisoninjektionen. CAVE: Kortisoninjektionen können die Arthrose schneller voranschreiten lassen (Orchard et al. 2020). 

Opioide Opioide sollten möglichst nicht eingesetzt werden (Deveza et al. 2018, Volkow et al. 2016, Vowles et al. 2015). Opioide haben nur einen kleinen Effekt auf Schmerz und Funktion bei Kniearthrose (da Costa et al. 2014). Alerdings haben sie ein sehr ungünstiges Nebenwirkungsprofil.

Für Knie, Hüfte und Hand werden topische Schmerzmittel empfohlen, da diese genauso effektiv, aber weniger Nebenwirkungen haben (Paterson et al. 2019, Kloppenburg et al. 2019, Marshall et al. 2018). Medikamente, gerade NSAR, sollten mit der niedrigsten Dosis und Dauer eingenommen werden, um Nebenwirkungen zu minimieren. Jedoch kann es sein, dass einige Patienten eine dauerhafte Medikamentengabe brauchen. Das Antidepressivum Duloxetin ist eine mögliche Option für Patienten, im Gegensatz zu Opioiden, die nicht empfohlen werden (Bannuru et al. 2019, Kolasinski et al. 2020). 

 

Operationen 

Eine Operation sollte der letzte Ausweg  bei Kniearthrose sein. Leider weichen einige Ärzte von dieser evidenzbasierten Praxis ab. Arthroskopien werden häufig eingesetzt, sie sind jedoch wenig effektiv (Siemieniuk et al. 2017, Reichenbach et al. 2010, Thorlund et al. 2015) und sind mit vielen Nebenwirkungen assoziiert (Hawker et al. 2008, Rongen et al. 2017, Thorlund et al. 2015, Siemieniuk et al. 2017). Klinische Leitlinien der American Academy of Orthopaedic Surgeons sprechen sich stark gegen den Einsatz von Arthroskopien, in fast allen Fällen, aus (Thorlund et al. 2015, Richmond et al. 2009). Der Kniegelenksersatz ist eine weitere populäre Operation. Sie ist kostenintensiv und sollte erwogen werden, wenn es keine erfolgreiche nicht-operative Möglichkeiten mehr gibt (Higsahi et al. 2011, Hunter et al. 2019). 

Obwohl ein Kniegelenksersatz erfolgreich sein kann, gibt es einige Patienten, die auch Schmerzen nach der OP angeben (Wylde et al. 2010). Einer von fünf Patienten ist nicht mit der OP zufrieden (Bourne et al. 2010). Prädiktoren für ein schlechtes postoperatives Ergebnis sind: hohe Erwartungen an die OP, niedriger 1 Jahres WOMAC, Ruheschmerz vor der OP und Komplikationen nach der OP (Bourne et al. 2010, Kahlenberg et al. 2018). Patienten mit schwerer radiographisch festgestellten Arthrose und schlechter Lebensqualität geben am ehesten Verbesserung nach TEP an (Dowsey et al. 2012). 

 

 

Ernährung

 

Zusammenhang von Ernährung und ZNS Sensibilisierung 

Eine erhöhte Glia-Aktivierung wurde bei Patienten mit chronischen Schmerzen gefunden (chr. unspez. LBP, Fibromyalgie und Migräneattacken mit Aura). Eine Aktivierung der Glia im RM konnte bei Patienten mit chronischen Schmerzen bei lumbaler Radikulopathie beobachtet werden. (Loggia et al. 2015, Albrecht et al, 2018, Albrecht et al, 2018) Es deutet immer mehr darauf hin, dass eine gestörte Glia-Aktivierung, einen Teil der Entstehung/Aufrechterhaltung einer Sensibilisierung des ZNS ist, sowie persistierende Schmerzen erklären könnte. (Agostini et al. 2010, Austion & Moalem-Taylor 2010, Bjurstrom et al. 2016, Sorge et al. 2015, Nijs et al. 2017, Loggia et al. 2015) 

 

 

Eine suboptimale Ernährung (ballaststoffarme und eine übermäßige Energiezufuhr) steht im Zusammenhang mit oxidativem Stress, Gewebeschäden und Zellnekrosen (nicht nur im Magen-Darm), die Toll-like-Rezeptoren (TLR-4) und Glia aktivieren können. (Nicotra et al. 2012, Nijs et al. 2019) 

Mögliche Mechanismen, wie eine gesündere Ernährung zu weniger Neuro-Inflammation und weniger Sensibilisierung des ZNS bei chronischen Schmerzen führen könnten. 

Allgemeines Trainingsprogramm/ Körperliche Aktivität 

Ernährungsumstellung (Zucker reduziert und fettarm) + antiinflammatorisch Lebensmittel 

Gewichtsreduktion (per se) 

Antiinflammatorische Wirkung (Poyphenole d.h. Antioxidantien) hohe Mengen an Obst z.B. Trauben, Apfel, Birnen, Kirschen, Beeren etc. Gemüse z.B. Artischoken, Grünkolh, Rotkohl, Bohnen, Spinat, Pekannüsse usw. sowie Getreide

Das Verständnis über den Zusammenhang von Ernährung und Sensibilisierung des ZNS und chronischen Schmerzen kann große Auswirkungen auf die zukünftige Versorgung haben. Eine Ernährungsintervention stellt im Rahmen einer multimodalen Behandlung eine Option in der Therapie gegen chronische Schmerzen dar. 

 

Wenn ihr mehr Infos wollt dann setzt euch gerne mit uns in Verbindung.